Marta Merino Sánchez
Susana Díaz Ruano (Madrid 54 años) es una de las anestesiólogas del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Cada día, su papel y su dedicación se vuelven cruciales en la realización de cirugías robóticas. La cirugía robótica en España ha experimentado un crecimiento significativo en los últimos años, y su impacto ha revolucionado el campo de la medicina permitiendo realizar procedimientos más precisos y menos invasivos. Todos los días se realizan cuatro o cinco intervenciones de este tipo en su sector, y con la evolución y los avances tecnológicos se prevé que estos procedimientos crezcan hasta el punto de llegar a ser utilizados en trasplantes de órganos.
¿Cómo explicaría qué es la cirugía robótica?
La cirugía robótica es el tipo de procedimiento que se plantea para intentar realizar en el paciente la menor invasión posible a la hora de realizar cualquier tipo de cirugía. Se basa en la cirugía laparoscópica convencional, que constituyó el terreno para el desarrollo de técnicas quirúrgicas que permitieran el uso del robot, la realización de incisiones de menor tamaño y la menor agresión posible al cuerpo para que la recuperación del paciente sea lo más rápida.
“En sus extremos disponen de unos dispositivos que permiten unos movimientos de 360 grados muy precisos”
Para ponernos en contexto, ¿Qué es la cirugía laparoscópica convencional?
La cirugía laparoscópica se basa en que, mediante unas pequeñas incisiones y con la ayuda de una cámara, una fuente de luz e instrumental especial que se introduce en el abdomen, se ofrece una visión panorámica de los órganos de la cavidad abdominal que nos permite realizar diferentes procedimientos quirúrgicos con mucha mejor visión y una menor agresión para el paciente que la cirugía abierta.
¿Cómo surge la cirugía robótica?
El avance progresivo de la cirugía laparoscópica llevó al desarrollo de una serie de dispositivos que nosotros ahora llamamos robots, el más conocido es el Da Vinchi.
¿En qué consiste el robot denominado Da Vinchi?
Es un aparato que tiene una serie de brazos articulados. En sus extremos disponen de unos dispositivos que permiten unos movimientos de 360 grados muy precisos y capaces de optimizar el rango de movimiento de la mano de los cirujanos, reduciendo el temblor y perfeccionando la actividad de la persona que lo maneja desde una consola, desde donde tiene una visión en tres dimensiones del campo quirúrgico. Esta particularidad hace más accesibles determinadas zonas de la cavidad abdominal.
“La cirugía robótica ha revolucionado el campo de la medicina permitiendo realizar procedimientos más precisos y menos invasivos”
¿Cuáles serían esos lugares más accesibles para el cirujano?
La cirugía robótica ha sido un gran avance sobre todo en las operaciones de los órganos alojados en la pelvis, que está en la zona inferior del abdomen. Se trata de un espacio muy estrecho y eso hace que los cirujanos tengan muy difícil el acceso, sin embargo, estos dispositivos permiten a través de los brazos articulados del robot acceder a cualquier zona de estas características.
¿Cómo son los brazos de este robot?
Los brazos se mueven con mucha facilidad y son controlados por el cirujano desde una consola alejada del paciente que le permite, además de manejar los brazos con precisión, ver con claridad el interior de la cavidad abdominal a través de una cámara con imágenes en tres dimensiones de gran calidad.
Entonces ¿cuál es el papel del anestesista en la cirugía robótica?
Tenemos poco acceso al paciente, por lo que antes de que comience la cirugía tenemos que realizar todos los accesos vasculares que podamos para introducir cualquier tipo de fármacos, incluso canalizar alguna vía arterial de forma invasiva que nos permita monitorizar la presión arterial de forma continua. Esto nos permite durante la cirugía, obtener analíticas del paciente en todo momento sin necesidad de levantar el campo quirúrgico e interrumpir la cirugía.
¿Los anestesistas tienen que ser rápidos en la preparación previa?
La monitorización del paciente lleva su tiempo, aunque intentamos minimizarlo lo máximo posible, debe ser adecuada a la magnitud de la cirugía. No solo dormimos al paciente, lo intubamos y conectamos al respirador que respira por él, sino que también canalizamos todas estas series de vías venosas o arteriales para en todo momento tener controlada la fisiología del paciente y lo sondamos para tener control de la diuresis horaria, que es la cantidad de orina que realiza a la hora.
¿Qué anestesia soléis utilizar en este tipo de cirugías?
Siempre en cirugía robótica abdominal, actualmente en España, se utiliza la anestesia general. No se plantean técnicas de anestesia regional, como sería por ejemplo la epidural utilizada comúnmente en el parto, porque el paciente tiene que estar profundamente quieto y relajado, y es preferible que no esté consciente. La anestesia general se puede combinar con determinadas técnicas de bloqueos de pared abdominal, que se realizan con el paciente ya dormido.
¿En que postura se coloca al paciente en este tipo de operaciones?
La postura que adaptan los pacientes para este tipo de cirugías, sobre todo para las cirugías de la zona pélvica, es una posición que se llama de Trendelenburg. El paciente se coloca con la cabeza hacia abajo con una inclinación de hasta 27-28 grados. De forma coloquial podríamos decir “un paciente haciendo el pino”.
¿Qué función tiene esta postura? ¿Crea alguna dificultad?
Al estar en esta posición, cuando el cirujano entra, accede muy fácilmente con las pinzas a la zona de la pelvis de manera que esta postura le proporciona una mejor visión de la zona. En la posición contraria sería mucho más complicado porque todos los órganos abdominales por acción de la gravedad descenderían hacia abajo. Nos crea problemas porque tenemos que estar seguros de que cuando el paciente adopte esta postura, no se va a mover nada.
¿Cómo lográis que el cuerpo se quede inmóvil?
La ingeniería médica actual ha desarrollado unos sistemas, concretamente unas colchonetas en las que tú colocas al paciente sobre ellas, y este no se desplaza hasta una inclinación máxima de 30 grados, siempre que pese hasta 180 kilos. La colchoneta tiene que ir colocada desde sus escápulas hasta sus caderas, toda la parte del tronco debe estar ocupada y con los brazos cerrados. Esta postura nos proporciona una mejor visión a la hora de realizar la cirugía, pero sí que es verdad que esta postura condiciona al paciente porque durante muchas horas está colocado hacia abajo, la sangre se acumula en la zona de la cabeza y se hinchan ojos, conjuntivas y labios.
¿Qué consecuencias tiene esto para el paciente?
Dificulta que luego le podamos extubar y pueda respirar por sí solo, porque todas las estructuras de su cabeza y de su vía superior, están hinchadas. Debemos tener un control de los líquidos que le metemos, establecer estrategias antinflamatorias para que la inflamación sea la menor posible y suministrar al paciente los fármacos necesarios para que no se mueva en ningún momento. Son cirugías tan precisas que, aunque el paciente está dormido, a veces se mueve o contrae algún músculo, por lo que tenemos que monitorizar la relajación muscular durante todo momento.
¿Y la relajación muscular, ¿cómo se monitoriza?
Tenemos un monitor de relajación neuromuscular que da estímulos constantemente y, además, existe la posibilidad de ponerlos en varias partes del cuerpo, como por ejemplo en la zona orbicular o la zona cubital del brazo.
¿Es posible que un paciente se despierte en medio de la intervención?
Sí, es posible, pero ocurre con muy poca frecuencia, ya que contamos también con monitores de profundidad anestésica. Les ponemos una pegatina en la frente que nos muestra un índice bioespectral (BIS), que es un parámetro desarrollado, que nos permite monitorizar la “profundidad de la sedación o anestesia” que estamos realizando.
¿Cómo una pegatina es capaz de hacer esto?
Es complicado de explicar. Diríamos que interpreta mediante un método no invasivo la actividad de las ondas cerebrales en correlación con los efectos de la anestesia. Nos aporta un valor numérico, en teoría podemos decir que el paciente está adecuadamente dormido con valores de BIS entre 40 y 60. Y al ver subir estos parámetros, un anestesista debe estar alerta para administrar más anestesia.
¿Se prepara al equipo para situaciones de emergencia?
Aunque los movimientos que hace el cirujano son muy precisos, hay casos, por ejemplo, personas que ya han sido operadas anteriormente y tienen muchas adherencias o cicatrices, en las que al cirujano le cuesta más diseccionar determinadas estructuras y a veces algún vaso se lesiona y empieza a sangrar. En general son muy hábiles, pero si esto ocurre la enfermería, los anestesistas o los otros cirujanos que asisten al lado del paciente deben reaccionar de forma inmediata utilizando las pinzas adecuadas, aspiradores, grapas, clips etc.
En vuestro caso, como profesionales ¿tenéis que hacer cursos para aprender estas nuevas técnicas?
Por supuesto, un cirujano no nace aprendiendo y el anestesista tampoco. Muchas de estas técnicas se han ido introduciendo mucho después de tu periodo de formación, tú te formas y se van implementando estas nuevas técnicas. En mi caso tuve que realizar un curso de anestesia en cirugía robótica para poder empezar a anestesiar.
Y cuando son situaciones más graves en las que existe un fallo mecánico del robot ¿cómo se soluciona?
Estamos entrenados para que, en un tiempo menor a dos minutos, todos nos pongamos en alerta. Se repliega el robot, desbloqueamos la mesa y colocamos al paciente en posición adecuada, permitiendo al cirujano acercarse, y solucionar la situación.
¿Se puede paralizar la operación y continuar con otro robot?
No es habitual tener más de un robot. En el Gregorio Marañón contamos con una única unidad. Y además el robot se chequea antes de comenzar la cirugía, pero igualmente, si falla en algún caso, la cirugía la continuaría el cirujano que está preparado para estas intervenciones, utilizando otra técnica como la laparoscópica.
¿Qué ventajas tiene el anestesista en la cirugía robótica? ¿Qué implicaciones tiene?
Son cirugías mucho menos agresivas por lo tanto generalmente, el paciente siente muchísimo menos dolor y son necesarias cantidades de analgesia mucho menores que en la cirugía abierta. La mayor parte de cirugías de este tipo se pueden controlar con analgésicos de primer escalón, lo que quiere decir, analgesia que todo el mundo domina y tiene en su casa por ejemplo el paracetamol o ibuprofeno.
La recuperación del paciente a corto, medio y largo plazo es mucho mejor, su incorporación a la vida normal es mucho más rápida y eso conlleva menor gasto sanitario, mayor ahorro para todos y mayor bienestar para el paciente.
¿La utilización de este robot supone mucho coste? ¿Compensa este tipo de cirugías?
El mantenimiento y el coste de estas máquinas son muy elevados. El precio del robot se amortiza rápidamente. Aunque son cirugías muy caras porque el propio aparato es muy caro, a la larga compensan porque van a generar menor gasto sanitario. Los días de ingreso de un paciente en el hospital son muy caros y esto reduce los tiempos y las complicaciones postoperatorias.
Es una técnica que se ha implementado en los últimos años, pero no todos los equipos quirúrgicos a nivel nacional lo han adquirido todavía, probablemente en unos años, su uso sea más generalizado. En el ámbito de la sanidad privada, este es un procedimiento que puede alcanzar precios muy elevados (más de 20.00 euros por intervención).
¿Puede elegir la persona que va a ser operada a qué tipo de cirugía quiere someterse?
Hay cirugías que no conllevan ventajas realizándose con robótica, entonces en esos casos, por lo menos en la seguridad social como lo que haces es intentar buscar un equilibrio entre el coste y el beneficio, se te propone por vía laparoscópica, ya que en general, salvo casos excepcionales, no se propone vía abierta. Aun así, la mayoría de las veces es el cirujano el que te suele advertir cuál es la técnica que para tu patología sería la menos dolorosa, con menos efectos secundarios, etc.
¿Cuál es la duración de un procedimiento con esta máquina?
Los tiempos en general se disminuyen en comparación con la cirugía laparoscópica. Pasaríamos de una operación de tres, cuatro horas a operaciones de dos, dos horas y media. Y la estancia en el hospital depende de la cirugía, pero suelen ser tres, cuatro o como máximo cinco días. Como ya he comentado antes, los tiempos de estancia hospitalaria también se suelen acortar, con respecto a otras técnicas.
¿Qué información debes saber sobre la anestesia antes de realizarte una cirugía robótica?
La información que recibe el paciente es muy similar a la que recibe antes de otras cirugías. Debes saber que necesitas mantener un ayuno en las horas previas, para alimentos sólidos unas seis horas y líquidos claros (agua y zumos sin pulpa), unas dos. El no cumplimiento del ayuno conlleva un mayor riesgo de que el contenido del estómago refluya por tu esófago y pase a tu vía respiratoria. Este contenido, al ser ácido, en los pulmones puede producir una neumonía aspirativa, que puede tener consecuencias graves. También deben saber la medicación que tiene que mantener o retirar y los riesgos personalizados, para eso está la consulta preanestésica.
¿Qué otros problemas encontráis en el proceso de la cirugía?
El paciente en el quirófano termina helado, por lo tanto, tenemos que encontrar la forma de que no se nos enfríe porque puede llegar a tener hipotermia. Son temperaturas por debajo de 35o C, que pueden alterar la coagulación y la fisiología, es decir, hace que los pacientes se pongan muy malos. Tenemos unas mantas maravillosas que ocupan parte de su cuerpo, se inflan con aire caliente y nos mantienen con buena temperatura a los pacientes, que ya, por lo general no salen tiritando. Cubrimos las partes que no van a recibir incisión quirúrgica con estas mantas. Monitorizamos la temperatura central con termómetros esofágicos o también podemos hacerlo con termómetros conectados en la sonda de la orina.
En general ¿cómo es la relación cirujano-anestesista?
Debemos intentar que la relación cirujano-anestesista sea fluida, lo mejor es tratar de tener una buena conexión, en la que tú entiendas sus problemas y ellos los tuyos. Nosotros tenemos que tratar de dar la menor guerra posible para que el cirujano se centre en la cirugía y no tenga que estar pendiente de nuestras cosas, pero, al mismo tiempo, debemos trasmitir al cirujano toda circunstancia del paciente en la que el pueda intervenir, por ejemplo, sangrado, variar presiones de insuflación de CO2 en la cavidad abdominal del paciente para poder ventilarle mejor, etc. Siempre buscando el equilibrio para que la cirugía se desarrolle en las mejores condiciones posibles para el paciente.
¿Hay conversación constante?
Sí, todo el rato, tiene que haber una buena comunicación y un ambiente de relajación que les permita a todos los especialistas estar concentrados, Aunque te cueste, tienes que intentarlo por el bien del paciente, lo que se llama trabajo en equipo.
¿Puede la anestesia afectar en la recuperación funcional en procedimientos robóticos?
Sí, en procedimientos robóticos y en todos los procedimientos. Y, además, de muchas maneras, el anestesista se encarga de mantener la fisiología de tu cuerpo mientras el cirujano le está agrediendo porque tiene que hacerlo. Tienes que ir cubriendo las necesidades del organismo a pesar de la cirugía que se está produciendo. Por ejemplo, tú te tiras seis horas de ayuno y muchas horas sin beber, no has repuesto las necesidades hídricas que deberías y encima te someto a una cirugía relativamente agresiva. Para solucionarlo, calculamos las pérdidas que tiene el organismo durante la cirugía, las pérdidas que ha tenido en el ayuno y lo vas reponiendo. También debes ir cubriendo las necesidades analgésicas del paciente ante la agresión que implica la cirugía.
¿Se puede prevenir el dolor?
El umbral del dolor de cada paciente, es algo subjetivo. Siempre administramos la analgesia que crees que es la adecuada, pero a veces es insuficiente dependiendo del tipo de persona.
¿Qué aspectos psicológicos consideráis los anestesistas al preparar a un paciente para una cirugía robótica?
Hay una parte que realiza el cirujano en la que es fundamental que le explique todo lo que le va a hacer, cómo lo va a hacer y qué secuelas le pueden quedar de esa cirugía al paciente. El anestesista debe explicar qué técnica anestésica va a utilizar, contar cómo va a ser el postoperatorio etc. Debemos mentalizar al paciente para que sepa a lo que viene. Intentas distraerle y empatizar con él, ganar su confianza y explicar todo de una forma sencilla y entendible. Piensa que a veces nuestro primer contacto con el paciente el día de la cirugía es el acto de canalizarle una vía. Siempre tienen miedo a ese momento.
¿Cambiaría algo de la cirugía robótica de hoy en día?
Me gustaría que fuera una técnica más asequible para toda la población. Por esta razón si pudiera, cambiaría el precio. Es normal que las empresas cuando sacan el producto tienen la patente y la explotan, quieren recuperar el dinero invertido para desarrollarlo, pero eso hace que no sea asequible para toda la población.
